China's Health Crisis: The Sick Man of Asia Yanzhong Huang Cuộc khủng hoảng y tế của Trung Quốc: Con bệnh châu Á

China's Health Crisis: The Sick Man of Asia Yanzhong Huang	Cuộc khủng hoảng y tế của Trung Quốc: Con bệnh châu Á
By Yanzhong Huang	Yanzhong Huang
Foreign Affairs, November/December 2011
Although China has made remarkable economic progress over the past few decades, its citizens' health has not improved as much. Since 1980, the country has achieved an average economic growth rate of ten percent and lifted 400-500 million people out of poverty. Yet Chinese official data suggest that average life expectancy in China rose by only about five years between 1981 and 2009, from roughly 68 years to 73 years. (It had increased by almost 33 years between 1949 and 1980.) In countries that had similar life expectancy levels in 1981 but had slower economic growth thereafter -- Colombia, Malaysia, Mexico, and South Korea, for example -- by 2009 life expectancy had increased by 7-14 years. According to the World Bank, even in Australia, Hong Kong, Japan, and Singapore, which had much higher life expectancy figures than China in 1981, those figures rose by 7-10 years during the same period.	Mặc dù Trung Quốc (TQ) đã đạt được những tiến bộ kinh tế ngoạn mục trong những thập niên qua, nhưng sức khỏe của người dân TQ lại không được cải thiện như thế. Kể từ năm 1980, quốc gia này đã đạt mức tăng trưởng kinh tế trung bình 10% một năm và đưa 400-500 triệu người ra khỏi mức nghèo khổ. Tuy vậy, những dữ liệu chính thức của TQ cho thấy rằng tuổi thọ trung bình tại TQ chỉ tăng thêm khoảng 5 năm trong thời gian từ 1981 đến 2009, từ khoảng 68 tuổi lên 73 tuổi (Tuổi thọ đã tăng thêm gần 33 năm trong thời gian giữa 1949 và 1980). Trong những nước có tuổi thọ trung bình tương tự vào năm 1981 nhưng sau đó có mức tăng trưởng kinh tế chậm hơn TQ – chẳng hạn, Columbia, Malaysia, Mexico, và Nam Hàn – vào năm 2009 tuổi thọ trung bình đã tăng thêm 7-14 năm. Theo Ngân hàng Thế giới, thậm chí tại Australia, Hong Kong, Nhật Bản, và Singapore, những nơi có tuổi thọ cao hơn TQ rất nhiều vào năm 1981, tuổi thọ trung bình của người dân tăng thêm 7-10 năm trong cùng giai đoạn.
A look at China's disease burden also reveals a worrisome picture. Like many less developed countries, China still battles a legion of microbial and viral threats, including HIV/AIDS, tuberculosis, viral hepatitis, and rabies. For instance, more than 130 million people in China have the hepatitis B virus -- accounting for about one-third of all HBV carriers in the world. Meanwhile, chronic noncommunicable diseases, which are typical of developed countries, are becoming an even more intractable problem. According to the 2008 National Health Services Survey, conducted by China's Ministry of Health, 61 percent of respondents who said that they had been sick within the previous two weeks had chronic diseases, compared with 39 percent ten years earlier. A 2010 study by The New England Journal of Medicine suggests that China has the largest population of diabetics in the world and that the disease is spreading at a faster rate there than in Europe and the United States. Nearly ten percent of adults aged 20 or more in China now have diabetes -- close to the rate in the United States (11 percent) and far higher than those in Canada, Germany, and other Western countries. Noncommunicable diseases, including cardiovascular disease, chronic respiratory diseases, and cancer, account for 85 percent of total deaths in China today -- much higher than the average worldwide, which is 60 percent. One major contributing factor is the rapid aging of the population. The 2010 census showed that the proportion of people in China aged 60 or more had grown to over 13 percent, up by almost three percentage points since 2000. According to a recent World Bank report, if effective measures are not adopted to promote healthy aging, the burden of noncommunicable diseases in China could increase by at least 40 percent by 2030. It is forecast, for example, that by 2040 there will be more people with Alzheimer's disease in China than in all the developed countries combined.	Gánh nặng bệnh tật của TQ (China’s disease burden) – tức các hậu quả như tử vong, suy nhược thể chất, tổn thất tài chính… – còn cho giới quan sát thấy được một hình ảnh đáng lo ngại. Cũng như nhiều quốc gia kém phát triển, TQ vẫn còn phải vật lộn với vô số mối đe dọa bệnh tật do vi trùng và vi rút gây ra, như HIV/AIDS, lao phổi, bệnh viêm gan, và bệnh dại. Chẳng hạn, hơn 130 triệu người tại TQ đang mang siêu vi gan B – chiếm khoảng 1/3 số người mang siêu vi gan B trên thế giới. Trong khi đó, tại TQ những bệnh mạn tính không lây nhiễm, đặc trưng của các nước phát triển, lại đang trở thành một vấn đề thậm chí còn khó chữa trị hơn. Theo Cuộc thăm dò về các dịch vụ y tế Quốc gia do Bộ Y tế TQ thực hiện năm 2008, 61% số người nhìn nhận có bệnh trong vòng 2 tuần trước đó cho biết rằng họ đang mang những bệnh mạn tính, so với con số 39% mười năm về trước. Một tài liệu nghiên cứu năm 2010 của tạp chí y học The New England Journal of Medicine cho thấy rằng TQ có số người bị bệnh tiểu đường lớn nhất thế giới và rằng bệnh này đang gia tăng ở TQ với một tốc độ nhanh hơn ở châu Âu và Hoa Kỳ. Gần 10% dân số TQ từ 20 tuổi trở lên bị bệnh tiểu đường – gần bằng tỷ số tại Hoa Kỳ (11%) và cao hơn hẳn tỷ số người bị bệnh tiểu đường tại Canada, Đức, và các nước phương Tây khác. Những chứng bệnh không lây nhiễm, gồm bệnh tim mạch, bệnh đường hô hấp mạn tính, và ung thư, gây ra 85% tổng số tử vong tại TQ ngày nay – cao hơn khá xa so với tỷ số trung bình trên thế giới, tức 60%. Một yếu tố quan trọng làm gia tăng tình trạng bệnh hoạn là sự già nua nhanh chóng của dân số TQ. Cuộc thống kê dân số năm 2010 cho thấy rằng tỷ lệ dân chúng tại TQ trong lứa tuổi từ 60 trở lên đã vượt quá 13% tổng số dân số, tăng thêm 3% kể từ năm 2000. Theo một báo cáo gần đây của Ngân hàng Thế giới, nếu TQ không có biện pháp hữu hiệu để giúp người già sống lành mạnh, gánh nặng [tức các hậu quả] của các bệnh không lây nhiễm có thể tăng thêm ít ra 40% vào năm 2030. Chẳng hạn, có dự báo cho rằng vào năm 2040 sẽ có nhiều người bị bệnh Alzheimer (lú lẫn) tại TQ hơn tại tất cả các nước phát triển cộng lại.
More Chinese are suffering from mental illness. Data from the Ministry of Health suggest that the incidence of mental disorders climbed by more than 50 percent between 2003 and 2008. A major national survey conducted between 2001 and 2005 partly by the Beijing Suicide Research and Prevention Center at Beijing Huilongguan Hospital and based on interviews with 113 million Chinese throughout four provinces found that 17.5 percent of the population, or more than 227 million Chinese, suffered from some form of mental problem, such as mood and anxiety disorders. This is one of the highest such rates in the world. An estimated 287,000 people kill themselves in China each year; at 23 per 100,000, this, too, is one of the highest such rates worldwide and more than twice the suicide rate in the United States.	Ngày càng có nhiều người TQ mang bệnh tâm thần. Số liệu từ Bộ Y tế TQ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh rối loạn tâm thần đã tăng lên 50% từ năm 2003 đến 2008. Một cuộc thăm dò quan trọng ở tầm mức quốc gia được tiến hành từ năm 2001 đến năm 2005 có sự tham gia của Trung tâm Nghiên cứu và Phòng chống Tự sát Bắc Kinh tại Bệnh viện Huilongquan Bắc Kinh và căn cứ vào các cuộc phỏng vấn với 113 triệu người TQ trong bốn tỉnh cho thấy rằng 17,5% dân số, hay hơn 227 triệu người TQ, mắc phải một vấn đề tâm thần nào đó, như các chứng rối loạn tính khí hay bồn chồn lo lắng (mood and anxiety disorders). Đây là một trong những tỷ lệ số người bị bệnh tâm thần cao nhất thế giới. Mỗi năm tại TQ có khoảng 287.000 người tự tử; ở tỷ lệ 23 trong số 100.000 người, con số này cũng là một trong những tỷ lệ tự tử cao nhất thế giới và lớn hơn gấp đôi tỷ lệ tự tử tại Hoa Kỳ.
Despite the seriousness of these issues, in their single-minded pursuit of economic growth, China's leaders have long overlooked public health. After the Maoist health-care system began to collapse in the early 1980s, government spending on health as a share of GDP declined, from about 1.1 percent in 1980 to about 0.8 percent in 2002. (In 2002, U.S. government spending on health accounted for 6.7 percent of GDP.) The introduction of market-oriented reforms in the 1980s further hurt an already debilitated health-care system: by 2003, more than 70 percent of China's population had no health insurance at all. There have been some reforms since, but China's disease burden continues to grow -- threatening the country's health-care system, the economy at large, and even the stability of the regime.	Bất chấp sự nghiêm trọng của những vấn đề y tế nói trên, vì quá chú tâm theo đuổi việc tăng trưởng kinh tế, các lãnh đạo TQ từ lâu đã có thái độ lơ là đối với y tế công cộng. Sau khi hệ thống y tế Mao-ít (Maoist) bắt đầu sụp đổ vào đầu thập niên 1980, những chi tiêu của Chính phủ dành cho ngành y tế được tính như một tỷ lệ GDP đã giảm, từ 1,1% vào năm 1980 xuổng khoảng 0,8% vào năm 2002. (Vào năm 2002, chi tiêu y tế của Chính phủ Hoa Kỳ chiếm 6,7% GDP). Việc đưa ra các cải tổ theo kinh tế thị trường vào thập niên 1980 lại càng gây thêm tổn thương cho một hệ thống y tế vốn đã èo uột: vào năm 2003, hơn 70% dân số TQ không hề có một thứ bảo hiểm sức khỏe nào cả. Kể từ đó đến nay, đã có vài cải tổ y tế, nhưng gánh nặng bệnh tật (disease burden) của TQ vẫn tiếp tục gia tăng – đe dọa hệ thống y tế quốc gia, nền kinh tế nói chung, và thậm chí cả sự ổn định của chế độ.
TRUE LIES	DỐI TRÁ THỰC SỰ
Throughout much of China's history, health care was seen as an individual responsibility, not a right. The attempts by Mao's regime to build a system of state-sponsored health care thus marked an important departure from the historical norm. The early 1950s saw the establishment of health insurance plans for government officials and state workers and the construction of state-owned hospitals and clinics at the county and district levels. With the Great Leap Forward, which began in 1958, the state found another reason to get involved in the health-care sector. In exchange for free and accessible health care, peasants would support agricultural collectivization and the spread of people's communes -- which, in turn, would serve as the institutional and financial foundations for the new health-care regime. By 1959, China had built a three-tiered health-care system in rural areas consisting of county hospitals, commune health-care centers, and village (so-called brigade) clinics. This system delivered not only medical treatment but also preventive care, which played a critical role in implementing the government's strategy to prevent infectious diseases.	Xuyên suốt phần lớn lịch sử TQ, y tế được coi như là một trách nhiệm cá nhân, chứ không phải là một quyền lợi. Những nỗ lực của chế độ Mao nhằm xây dựng một hệ thống y tế do nhà nước bảo trợ vì vậy đã đánh dấu một bước ngoặt quan trọng đi ra khỏi thông lệ lịch sử. Những năm đầu của thập niên 1950 đã chứng kiến sự thành hình những kế hoạch bảo hiểm y tế cho viên chức Chính phủ, công nhân nhà nước và các phòng khám bệnh ở các cấp tỉnh và huyện. Với bước Nhảy vọt Vĩ đại (the Great Leap Forward), được khởi động vào năm 1958, nhà nước có thêm một lý do nữa để can thiệp vào khu vực y tế. Để đổi lại một nền y tế miễn phí cho mọi người, nông dân sẽ hậu thuẫn việc tập thể hóa nông nghiệp và sự bành trướng các công xã nhân dân – việc này sẽ tạo những nền móng cơ chế và tài chính cho một chế độ y tế mới mẻ. Khoảng năm 1959, TQ đã xây dựng được một hệ thống y tế gồm có 3 tầng ở các vùng nông thôn gồm có các bệnh viện cấp tỉnh, các trung tâm y tế công xã, và các phòng khám bệnh làng xã (hay đội sản xuất). Hệ thống này không những đã cung cấp các dịch vụ y tế điều trị mà còn cả y tế phòng ngừa, vốn đóng một vai trò rất quan trọng trong việc thực thi chiến lược nhà nước nhằm ngăn ngừa những bệnh lây nhiễm.
After the launch of the Cultural Revolution in 1966 and the mass purge of senior health officials that followed, the Ministry of Health was marginalized from the policy process. With less bureaucratic obstruction, policy became better coordinated. An unprecedented number of health personnel were sent to the countryside. Some farmers were given informal medical training, and these "barefoot doctors" would then treat common illnesses and promote preventive health care. So-called cooperative medical care (a community-based health insurance scheme) spread rapidly. By 1976, there were 1.8 million barefoot doctors; more than 90 percent of the brigades, or villages, were covered by cooperative medical care; and almost every commune had a health-care center. China had more doctors, nurses, and hospital beds than virtually any other country at its level of economic development. The health of the Chinese people improved remarkably: the mortality rate dropped from 20 per 1,000 in 1949 to about 7 per 1,000 in 1975. According to both official Chinese figures and international sources, average life expectancy increased from 35 years to 65 years during the same period.	Sau đợt phát động Cuộc Cách mạng Văn hóa năm 1966 và việc thanh trừng hàng loạt các quan chức y tế cấp cao sau đó, Bộ Y tế đã bị cho ra rìa đối với việc tiến hành chính sách. Vì ít bị cản trở do tệ quan liêu, chính sách mới được phối hợp tốt đẹp hơn trước. Một con số chưa từng có gồm các nhân viên y tế được gửi về nông thôn. Một số nông dân được huấn luyện y tế không chính thức, và những “Bác sĩ chân đất” (barefoot doctors) này sau đó sẽ điều trị các bệnh thông thường và thúc đẩy các nỗ lực y tế phòng ngừa. Cái gọi là y tế hợp tác xã (một kế hoạch bảo hiểm sức khỏe lấy công xã làm cơ sở) đã lan tràn nhanh chóng. Khoảng năm 1976, cả nước có khoảng 1,8 triệu “Bác sĩ chân đất”; trên 90% đội sản xuất, hay làng xã, được chăm sóc nhờ chế độ y tế hợp tác xã; và hầu hết mọi công xã đều có một trung tâm y tế. TQ đã có nhiều Bác sĩ, y tá, và giường bệnh hơn bất cứ nước nào ở cùng mức độ phát triển kinh tế như nó. Sức khỏe của người dân TQ đã được cải thiện một cách ngoạn mục: tỷ lệ tử vong (the mortality rate) đã giảm từ 20 trên 1.000 người vào năm 1949 xuống khoảng 7 trên 1.000 người vào năm 1975. Theo các con số chính thức của TQ lẫn các nguồn thông tin quốc tế, tuổi thọ trung bình của người dân TQ đã tăng từ 35 tuổi đến 65 tuổi trong thời kỳ nói trên.
Mao's death and the ensuing economic reform dramatically changed this landscape. The demise of people's communes and the return to household farming in the early 1980s eliminated communal welfare funds, which had been the main source of financing for the Maoist rural health-care system. In 1978, 82 percent of all brigades were tasked with implementing cooperative medical care; by 1983, the figure had fallen to 11 percent. The number of barefoot doctors dropped by about 23 percent during that time. The rural economic reform increased the disposable income of peasants, who could now afford to bypass the village health-care stations or township health-care centers and seek medical care at urban hospitals. This development both undermined the three-tiered referral chain in the countryside and generated strong demand for more and better health care in cities. The system's urban bias had returned.	Cái chết của Mao và cuộc cải tổ kinh tế sau đó đã nhanh chóng thay đổi tình hình này. Việc hũy bỏ các công xã nhân dân để trở về với chế độ canh tác theo hộ gia đình vào đầu thập niên 1980 đã loại bỏ các quỹ phúc lợi công xã (communal welfare funds), trước đó đã là nguồn tài chính quan trọng cho hệ thống y tế nông thôn dưới thời Mao. Năm 1978, 82% các đội sản xuất toàn quốc đã được giao nhiệm vụ thực hiện công tác y tế hợp tác xã; vào năm 1983, con số này đã rơi xuống mức 11%. Con số “Bác sĩ chân đất” giảm bớt 23% trong thời gian đó. Cuộc cải tổ kinh tế ở nông thôn đã gia tăng lợi tức có thể tiêu xài (disposable income) của người nông dân khiến họ có thể phớt lờ các trạm y tế làng xã hay các trung tâm y tế quận huyện để tìm đến chữa trị tại các bệnh viện thành phố. Sự phát triển này vừa làm suy yếu dây chuyền giới thiệu người bệnh đi theo ba cấp (the three-tiered referral chain) tại các vùng nông thôn và tạo ra nhu cầu mãnh liệt đối với các dịch vụ y tế phong phú hơn và tốt đẹp hơn tại các thành thị. Sự ưu đãi của chế độ dành cho các thành thị đã trở lại như trước.
The rehabilitation of bureaucratic leaders who had been purged during the Cultural Revolution brought demands that selected social groups, particularly government officials, receive more attention in health care. This led to the reemergence in the 1980s of a coalition that Mao had sought to break up in the mid-1960s: city administrators, health bureaucrats, and urban residents with a common interest in qualified urban health care. Thus, when health-care institutions in the countryside started falling apart, rather than take corrective action, the leaders of the Ministry of Health publicly called for their demise and promoted a policy of modernization to be implemented mostly in the cities. By 2004, nearly 80 percent of government health spending was going to urban health-care institutions, even though city dwellers represented only 42 percent of the country's population.	Việc phục hồi địa vị cho các nhà lãnh đạo hành chính trước đó từng bị thanh trừng trong cuộc Cách mạng Văn hóa đã đi kèm với những yêu sách cho rằng các nhóm xã hội được chọn lọc, đặc biệt là các quan chức Chính phủ, phải được hưởng sự chăm sóc y tế đầy đủ hơn các thành phần khác. Hiện tượng này đã đưa đến sự xuất hiện trở lại vào thập niên 1980 một liên minh mà trước đó Mao đã tìm cách phá vỡ vào giữa thập niên 1960, gồm có: các nhà quản trị thành phố, giới quan liêu của ngành y tế, và một số thị dân cùng chia sẻ một lợi ích chung trong một nền y tế thành thị có tính cách hạn chế. Do đó, khi các cơ chế y tế ở nông thôn bắt đầu rệu rã, thay vì có biện pháp sửa đổi, các lãnh đạo trong Bộ Y tế công khai đòi dẹp bỏ chúng đi và khuyến khích một chính sách hiện đại hóa y tế được thực hiện phần lớn trong các thành thị. Khoảng năm 2004, gần 80% chi tiêu y tế của Chính phủ được dồn vào các cơ quan y tế thành thị, mặc dù dân thành thị chỉ chiếm 42% dân số cả nước.
This transition was compounded by a shift in the government's agenda regarding economic development. Public health was relegated to the back burner. Using economic development as the new yardstick of performance, local government officials pursued growth at the expense of public health. As a result, communicable diseases that had been all but eradicated during the Mao era reemerged and spread quickly in the 1980s. The government retreated even further from providing health-care services with the 1994 tax reform, which allowed it to recentralize fiscal power but further decentralize fiscal responsibilities. Government spending as a percentage of total health expenditures dropped precipitously -- from 39 percent in 1986 to 16 percent in 2002 -- leaving individual Chinese to pick up the slack. Local governments had to shoulder almost all state subsidies to health-care institutions: more than 97 percent between 1991 and 2007, according to publications from the Ministry of Finance and the National Bureau of Statistics of China. Moreover, only a small percentage of the government's health funding was spent on the general public: as Yin Dakui, a former vice minister of health, revealed in 2006, 80 percent of China's health budget was spent on just 8.5 million government officials.	Sự chuyển tiếp này được kết hợp với sự thay đổi nghị trình của Chính phủ liên quan đến phát triển kinh tế. Ngành y tế công cộng được tạm gác qua một bên. Dùng phát triển kinh tế làm thước đo thành tích mới, các quan chức địa phương thi nhau theo đuổi tăng trưởng kinh tế bất chấp cả sức khỏe của dân chúng. Vì vậy, các bệnh lây nhiễm gần như đã được diệt trừ dưới thời Mao sau đó đã xuất hiện trở lại và lây lan nhanh chóng vào thập niên 1980. Chính phủ rút lui hơn nữa khỏi trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người dân bằng cuộc cải tổ thuế vụ năm 1994, một cuộc cải tổ cho phép Chính phủ tái tập trung quyền lực ngân sách nhưng lại phân tán trách nhiệm ngân sách hơn nữa cho các địa phương. Chi tiêu y tế của Chính phủ tính theo tỷ lệ bách phân của toàn bộ các chi phí y tế cả nước đã giảm nhanh chóng – từ 36% năm 1986 đến 16% năm 2002 – khiến cá nhân người dân TQ phải chi trả phần còn lại. Các chính quyền địa phương phải gánh vác gần như tất cả các trợ cấp nhà nước dành cho các cơ sở y tế: hơn 97% từ năm 1991 đến năm 2007, theo tài liệu công bố của Bộ Tài chính và Cục Thống kê Quốc gia TQ. Hơn nữa, chỉ một tỷ lệ bách phân nhỏ bé của ngân sách y tế của Chính phủ được tiêu ra cho công chúng: như Yin Dakui, một cựu Thứ trưởng Bộ Y tế, tiết lộ vào năm 2006, cho biết 80% ngân sách y tế của TQ được chi tiêu để lo cho sức khỏe của chỉ 8,5 triệu quan chức Chính phủ.
Dwindling government support, in conjunction with market-oriented economic reform, also changed the behavior of health-care providers. They became revenue-making machines. Public hospitals began aggressively selling drugs and providing extra, often high-tech services in order to recoup losses caused by shrinking government support and fuel growth in revenues. Overall health expenditures increased exponentially. And this occurred at a time when there was virtually no social safety net: the 1998 National Health Services Survey found that more than 87 percent of the rural population and more than 44 percent of urban residents had no health insurance of any kind. The growing costs had to be covered by out-of-pocket payments. By 1999, the private share of health-care spending exceeded 59 percent. In some cases, rising costs deterred the sick from seeing doctors. In 2004, the vice minister of health, Zhu Qingsheng, said that 60-80 percent of farmers who were seriously ill died at home because they could not afford care. Just a generation after Mao's death, a 2000 World Health Organization report assessing health-care systems worldwide ranked China 144 out of 191 countries -- even though by then, China was already the sixth-largest economy in the world.	Sự trợ cấp của Chính phủ ngày càng suy giảm, cùng với cuộc cải tổ kinh tế theo khuynh hướng thị trường, cũng đã thay đổi hành vi của các cơ quan cung cấp dịch vụ y tế. Chúng đã trở thành các cổ máy thu lợi tức. Các bệnh viện công bắt đầu xông xáo bán các loại thuốc cho bệnh nhân và cung cấp các dịch vụ công nghệ cao để bù vào những khoản thất thu do Chính phủ cắt giảm trợ cấp và để tăng thêm lợi tức cho bệnh viện. Toàn bộ các chi tiêu y tế của người dân vì vậy đã tăng theo cấp số nhân. Và điều này đã diễn ra ở một thời điểm mà TQ chưa thực sự tạo được một mạng lưới an toàn xã hội: Cuộc thăm dò về các Dịch vụ y tế Quốc gia năm 1998 cho thấy hơn 87% dân số nông thôn và hơn 44% dân số thành thị không hề có một dạng thức bảo hiểm sức khỏe nào cả. Chi phí y tế ngày càng cao phải được trả bằng tiền túi của người dân. Vào năm 1999, phần đóng góp của tư nhân cho việc chi tiêu vào các dịch vụ y tế đã vượt quá 59% tổng số chi tiêu. Trong một số trường hợp, giá cả ngày càng tăng đã không cho phép bệnh nhân đến phòng mạch Bác sĩ. Năm 2004, Thứ trưởng Y tế Zhu Qingsheng cho biết có từ 60% đến 80% số nông dân bị bệnh nặng đã nằm chết tại nhà vì họ không có đủ tiền đi bệnh viện. Chỉ một thế hệ sau khi Mao qua đời, một bản tường trình vào năm 2000 của Tổ chức Y tế Thế giới đánh giá các hệ thống y tế toàn thế giới đã xếp TQ ở thứ hạng 144 trong 191 nước – mặc dù lúc đó TQ đã trở thành nền kinh tế lớn thứ 6 trên thế giới.
A SICKLY, SLEEPING GIANT	Một người khổng lồ bệnh hoạn đang ngủ mê
The 2003 SARS debacle jolted the Chinese government, highlighting the importance of balancing economic development and social services. Within nine months of the virus' appearance, a total of 8,422 cases and 916 deaths had been reported worldwide; in China alone (excluding Hong Kong and Macao), the outbreak had infected more than 5,327 people and killed 349. The government's initial mismanagement of the crisis -- including a clampdown on information and a period of inaction -- spawned anxieties and rumors across the country. It was the most severe social-political challenge the Chinese leaders had faced since the 1989 Tiananmen crackdown.	Cuộc khủng hoảng bệnh SARS năm 2003 đã làm Chính phủ TQ choáng váng, nó nêu bật tầm quan trọng của việc cần phải quân bình phát triển kinh tế với các dịch vụ xã hội. Trong vòng 9 tháng vi-rút xuất hiện, một tổng số gồm 8.422 ca lây nhiễm và 916 người chết đã được báo chí loan tải khắp thế giới; ngay tại TQ mà thôi (không kể Hồng Kông và Macao), dịch bệnh này đã lây nhiễm hơn 5.327 người và giết chết 349 người. Cách quản lý vụng về lúc ban đầu của Chính phủ đối với cuộc khủng hoảng này – kể cả việc bưng bít thông tin và một thời gian bất động (inaction) – đã tạo ra nhiều lo lắng và nhiều tin đồn thổi khắp nước. Đó là một thách đố mang tính chính trị - xã hội nghiêm trọng nhất mà các nhà lãnh đạo TQ đã đối phó kể từ vụ đàn áp Thiên An Môn.
In the wake of the crisis, the government invested tremendously in its capacity to tackle public health emergencies. By 2008, it had built a multilevel disease-surveillance and disease-reporting system, allowing hospitals (including township health-care centers) to directly report suspected outbreaks to the Chinese Center for Disease Control and Prevention. It had also launched a new rural cooperative medical-care program under which participants would receive partial reimbursement for their medical expenses in exchange for a small annual fee (about $1.50 in 2003). A new round of reforms was formally kicked off in 2006 with a view toward providing, as President Hu Jintao put it, "safe, effective, convenient, and affordable" health-care services to everyone in China. In January 2009, China unveiled a three-year plan to pump at least $123 billion into the health-care sector by the end of 2011. (The figure was later increased to $173 billion.) Thanks to this revved-up state commitment, government spending as a percentage of total health-care spending increased from almost 16 percent in 2002 to almost 24 percent in 2010. By the end of last year, more than 94 percent of the population reportedly had some kind of health insurance, according to government figures. During 2009-10, the central government also invested billions of dollars in strengthening rural and community-level health-care institutions by building infrastructure, buying equipment, and training personnel.	Tiếp theo sau cuộc khủng hoảng nói trên, Chính phủ đã đầu tư ào ạt vào nỗ lực chặn đứng các tình trạng y tế khẩn cấp. Khoảng năm 2008, Chính phủ đã xây dựng một hệ thống giám sát và báo cáo bệnh tật ở nhiều cấp, cho phép các bệnh viện (gồm cả các trung tâm y tế thị xã) trực tiếp báo các trường hợp được nghi là dịch bệnh cho Trung tâm Kiểm soát và Ngăn ngừa bệnh TQ (the Chinese Center for Disease Control and Prevention). Chính phủ cũng phát động một chương trình y tế hợp tác xã mới ở nông thôn, theo đó các người tham dự sẽ nhận được một phần chi trả từ Nhà nước để đổi lấy việc phải đóng một lệ phí nhỏ hàng năm (chừng 1,50 Mỹ kim năm 2003). Một đợt cải tổ mới được chính thức phát động vào năm 2006 nhắm tới mục đích cung cấp, theo cách nói của Chủ tịch Hồ Cẩm Đào, những dịch vụ y tế “an toàn, hữu hiệu, tiện lợi, và vừa túi tiền” đối với mọi người dân TQ. Tháng Giêng 2009, TQ công bố một kế hoạch 3 năm nhằm bơm ít nhất 123 tỷ Mỹ kim vào khu vực y tế trước cuối năm 2011 (Con số vừa nói về sau đã được nâng lên 173 tỉ Mỹ kim). Nhờ sự cam kết vội vã từ phía Nhà nước, ngân sách y tế của Chính phủ tính theo tỷ lệ phần trăm của toàn bộ chi phí y tế cả nước đã gia tăng từ gần 16% năm 2002 lên gần 24% năm 2010. Vào cuối năm ngoái, hơn 94% dân số được báo cáo là đã hưởng một dạng thức bảo hiểm y tế nào đó, theo dữ liệu của Chính phủ. Trong thời kỳ 2009-2010, Chính phủ Trung ương cũng đầu tư hàng tỷ Mỹ kim để tăng cường các cơ chế y tế ở nông thôn và các cộng đồng khác bằng cách xây dựng cơ sở hạ tầng, mua thiết bị, và huấn luyện nhân viên.
Yet major problems remain. Some issues, such as mental illness, have yet to figure high on the government's reform agenda. Of the more than 26 million Chinese who suffer from depression, just ten percent receive any medical treatment. (There are only 20,000 psychiatrists in China, or 1.5 for every 100,000 people -- one-tenth the ratio in the United States.) And there are discrepancies in financing. The central government shoulders only about 30 percent of all public health funding. Local governments are supposed to finance the rest, but they are so preoccupied with GDP growth that they have few incentives to spend much on health care. The government's proposed plan for universal coverage also fails to address the huge gap in access to health care between rural and urban areas. According to a government formula based on per capita incomes, in 2010 an urban employee in the formal sector might have been reimbursed for inpatient services up to six times as much as a farmer.	Nhưng nhiều nan đề y tế vẫn tồn tại. Một số vấn đề, chẳng hạn bệnh tâm thần, chưa được đặt nặng trong nghị trình cải tổ của Chính phủ. Trong số hơn 26 triệu người TQ mang bệnh trầm cảm, chỉ có 10% nhận được một ít điều trị (Chỉ có 20.000 Bác sĩ tâm thần tại TQ, với tỉ số 1,5 vị cho mỗi 100.000 người dân – bằng 1/10 tỷ số của Mỹ). Và có những cách biệt quá xa trong vấn đề tài trợ. Chính phủ Trung ương hiện gánh vác chỉ chừng 30% ngân quỹ tài trợ y tế công cộng. Các chính quyền địa phương có trách nhiệm tài trợ phần còn lại, nhưng vì họ quá bận tâm với việc tăng trưởng GDP nên không mấy chính quyền địa phương có động lực chi tiêu cho ngành y tế. Kế hoạch do Chính phủ đề xuất nhằm cung cấp dịch vụ y tế cho mọi người dân (universal coverage) cũng không giải quyết được sự cách biệt quá lớn trong khả năng tiếp cận y tế giữa thôn quê và thành thị. Theo một mô thức dựa vào lợi tức đầu người do Chính phủ đưa ra, vào năm 2010 một nhân viên thành thị làm việc trong khu vực chính thức [có đóng thuế] có thể được trợ cấp viện phí (inpatient services) nhiều gấp 6 lần một nông dân.
Major urban hospitals are continuing to expand rapidly, and their growing demand for personnel is causing a brain drain from lower-level hospitals and hospitals in the countryside. The resulting shortage of qualified health-care personnel at those lower-level and rural hospitals is undermining the government's efforts to upgrade rural and community-level health-care institutions. Thus far, the government has made no serious effort to reform the administration of public hospitals, which account for nearly 70 percent of all hospitals in China. Instead of separating ownership and operations, officials at the Ministry of Health and their counterparts at the subnational level are at once the rule-makers, the regulators, and the general managers of all the public hospitals. This not only allows the government to meddle in the operation of hospitals but also makes it difficult for officials to play their role as independent and authoritative regulators of the health-care sector. Inefficiency and corruption result. As public service institutions, these hospitals receive fiscal allotments, and their staffs enjoy near-permanent employment. But in the absence of full government funding, what are officially not-for-profit hospitals become profit-seeking monsters shielded by the government's administrative power. Without adequate regulatory oversight, the hospitals' revenue-making motives drive up total health-care costs.	Nhiều bệnh viện lớn ở thành thị đang tiếp tục phát triển nhanh chóng, và nhu cầu nhân viên tại đây ngày một gia tăng, đang tạo ra hiện tượng chảy não (brain drain) từ các bệnh viện cấp thấp hơn và từ các bệnh viện ở vùng quê. Do đó, sự thiếu hụt nhân viên y tế có trình độ chuyên môn tại các bệnh viện cấp thấp và ở vùng quê đang hủy hoại các nỗ lực của Chính phủ nhằm nâng cấp những cơ sở y tế ở vùng quê và ở các cộng đồng. Cho đến nay, Chính phủ vẫn chưa có một nỗ lực nghiêm chỉnh nào nhằm cải thiện việc điều hành các bệnh viện công, vốn chiếm đến gần 70% số bệnh viện tại TQ. Thay vì phải có sự tách biệt giữa sở hữu (ownership) và điều hành (operations) của các bệnh viện này, các quan chức ở Bộ Y tế và các đồng nhiệm ở các tỉnh thành cùng một lúc vừa là người đặt ra luật lệ, vừa là người điều tiết các hoạt động y tế, vừa là tổng quản lý tất cả các bệnh viện công [nói nôm na, vừa đá bóng vừa thổi còi, DG]. Sự kiện này không những cho phép Chính phủ tùy tiện can thiệp vào các hoạt động chuyên môn của bệnh viện, mà còn tạo khó khăn cho các viên chức đóng vai trò của những người điều tiết độc lập và có thẩm quyền trong khu vực y tế. Tình trạng thiếu hiệu năng và nạn tham nhũng do đó mà phát sinh. Là những cơ sở phục vụ công chúng, những bệnh viện công này nhận ngân sách Chính phủ, và nhân viên bệnh viện gần như có quyền làm việc cho đến tuổi nghỉ hưu (near-permanent employment). Nhưng vì Chính phủ không cung cấp đầy đủ ngân quỹ, các bệnh viện này trên danh nghĩa là những bệnh viện phi lợi nhuận (not-for-profit) đã trở thành những con quái vật làm tiền (profit-seeking monsters) được bao che bởi quyền quản trị của Chính phủ. Vì không có sự giám sát của một cơ quan điều tiết thích đáng, động lực chạy theo lợi tức của các bệnh viện đã đẩy toàn bộ chi phí y tế lên cao.
This in part explains why even though the rate of health-care coverage is now high, the level of benefits is still very low. In 2010, the government gave just 120 yuan (less than $19) to every person covered by the new rural cooperative medical-care program, a subsidy that totaled only 8.6 percent of total health-care expenditures per capita. This means that at least 836 million rural residents who were officially covered by the plan still had to pay the lion's share of their medical bills. For example, even a farmer in one of the country's richest areas, near Shanghai, has to pay around 12,000 yuan (about $1,900) for stomach-cancer surgery -- the equivalent of the annual per capita net income in the region.	Sự kiện này phần nào giải thích lý do tại sao mặc dù giá bảo hiểm sức khỏe hiện nay là cao, nhưng quyền lợi mà người dân được hưởng vẫn còn rất thấp. Năm 2010, Chính phủ chỉ trả 120 nhân dân tệ (chưa được 19 Mỹ kim) cho mỗi người được bảo hiểm bởi chương trình y tế hợp tác xã nông thôn mới, một trợ cấp chỉ bằng 8,6% tổng số chi phí y tế một đầu người. Điều này có nghĩa là ít ra 836 triệu dân vùng quê, trên danh nghĩa là được bảo hiểm bởi chương trình này, vẫn phải trả một số tiền rất lớn khi bệnh hoạn. Chẳng hạn, ngay cả một nông dân ở một trong những vùng trù phú nhất TQ, gần Thượng Hải, phải trả khoảng 12.000 nhân dân tệ (chừng 1.900 Mỹ kim) để được giải phẫu ung thư dạ dày – tương đương một năm lương của một người trong vùng này.
Equally important, China has failed to effectively address some significant risk factors, such as smoking, environmental degradation, unsafe drugs, and tainted food. China signed the World Health Organization's Framework Convention on Tobacco Control in 2003, pledging to ban smoking in workplaces and indoor public spaces by January 9, 2011. But the deadline passed without any major change. More than 300 million people in China -- equivalent to approximately the entire U.S. population -- smoke today. Another 740 million are regularly exposed to second-hand smoke (including 180 million under the age of 15), an increase of 200 million over the past five years. Meanwhile, China's cigarette production rose by 17 percent over the same period. Experts believe that China's anti-tobacco policies are among the least effective in the world. Although the Ministry of Health banned smoking in indoor public places (excluding workplaces) in March, the ban has largely been disregarded. As noted by a recent report co-authored by Yang Gonghuan, deputy director general of the Chinese Center for Disease Control and Prevention, the fundamental reason that China has failed to honor its international obligations is that representatives of China's tobacco industry, a pillar of many provinces' economies, have interfered with the drafting and enforcement of tobacco-control policies.	Cũng nghiêm trọng không kém, TQ đã không đối phó một cách hiệu quả các yếu tố rủi ro, như hút thuốc lá, sự xuống cấp môi trường, thuốc men thiếu an toàn, và thực phẩm bị ô nhiễm. TQ đã ký Công ước khung về Kiểm soát thuốc lá năm 2003, cam kết cấm hút thuốc ở nơi làm việc và bên trong các nơi công cộng kể từ ngày 9 tháng Giêng năm 2011. Nhưng ngày bắt đầu thi hành Công ước đã trôi qua mà vẫn chưa có thay đổi quan trọng nào. Hiện nay có hơn 300 triệu người tại TQ hút thuốc – một con số tương đương toàn bộ dân số Hoa Kỳ. Ngoài ra, còn có 740 triệu người dù không hút thuốc nhưng thường xuyên ngửi khói thuốc (gồm 180 triệu trẻ em dưới 15 tuổi), so với 5 năm trước số người này đã tăng thêm 200 triệu. Trong khi đó, số thuốc lá sản xuất tại TQ đã tăng thêm 17% trong cùng giai đoạn. Các chuyên gia cho rằng các chính sách bài thuốc lá của TQ thuộc loại ít hiệu lực nhất thế giới. Mặc dù Bộ Y tế đã cấm hút thuốc bên trong các nơi công cộng (không kể sở làm) vào tháng Ba, lệnh cấm này gần như không được tôn trọng. Theo một bản báo cáo gần đây mà Yang Gonghuan, Phó Tổng giám đốc của Trung tâm Kiểm soát và Ngừa bệnh TQ, là đồng tác giả, thì lý do chính để TQ không thể tôn trọng các nghĩa vụ quốc tế của mình là vì các đại diện của công nghiệp thuốc lá TQ, một cột trụ kinh tế của nhiều tỉnh, đã can thiệp vào việc soạn thảo và thi hành các chính sách kiểm soát thuốc lá.
Pollution and other environmental problems, still marginal issues on the government's health-care agenda, are harming people's health as well. A study conducted in 2007 by the World Bank and the Chinese State Environmental Protection Administration (the predecessor of the Ministry of Environmental Protection) found that 750,000 Chinese people die prematurely every year, mainly because of air pollution in large cities. Using 2006 air-quality data, a report by the Hong Kong-based think tank Civic Exchange estimates that close to 10,000 deaths annually can be attributed to air pollution in the highly industrialized Pearl River Delta, Hong Kong, and Macao, with some 94 percent of those deaths occurring in the Pearl River Delta alone. According to a Ministry of Health report, the operations of 16 million companies and factories in China are poisonous or hazardous, and about 200 million workers are directly exposed to occupational hazards. Because of industrial pollution, especially water contamination in the countryside, China now counts 459 so-called cancer villages, villages with an unusually high number of cancer patients. Environmental pollution is also believed to have significantly increased the infertility rate for all couples of childbearing age, from three percent in 1990 to 12.5-15.0 percent today. According to a 2009 epidemiological study by the nongovernmental organizations China Women and Children Development Center and the Population Association of China, more than 40 million couples in mainland China may now be infertile.	Nạn ô nhiễm và nhiều vấn đề môi trường khác, mặc dù còn bị coi là những vấn đề phụ trên chương trình nghị sự y tế của Chính phủ, nhưng cũng đang tác hại sức khỏe dân chúng. Một cuộc nghiên cứu được tiến hành năm 2007 bởi Ngân hàng Thế giới và Cơ quan Bảo vệ môi trường Nhà nước TQ (tiền thân của Bộ Bảo vệ Môi trường) cho biết rằng có 750.000 người TQ chết yểu mỗi năm, phần lớn do nạn ô nhiễm không khí tại các thành phố đông đúc. Dùng các dữ liệu về phẩm chất không khí năm 2006, một bản tường trình của Viện nghiên cứu chính sách Civic Exchange, có trụ sở tại Hồng Kông, ước tính rằng gần 10.000 tử vong hàng năm có thể là do ô nhiễm không khí tại các khu công nghiệp ở Châu thổ Châu Giang (珠江), Hồng Kông, và Macao, với khoảng 94% số tử vong nói trên đã xảy ra ở Châu thổ Sông Pearl mà thôi. Theo một báo cáo của Bộ Y tế, các hoạt động vận hành 16 triệu công ty và nhà máy tại TQ là độc hại hoặc đầy rủi ro, và khoảng 200 triệu công nhân TQ bị trực tiếp đặt vào vị trí có thể gặp rủi ro nghề nghiệp. Vì thảm họa ô nhiễm công nghiệp, đặc biệt ô nhiễm nguồn nước ở vùng quê, TQ hiện nay có đến 459 địa phương được mệnh danh là làng ung thư (cancer villages), tức những làng có số bệnh nhân ung thư cao lạ thường. Ô nhiễm môi trường còn được coi là đã gia tăng tỷ số hiếm muộn (the infertility rate) một cách đáng kể đối với tất cả các cặp vợ chồng trong lứa tuổi sinh con, từ 3% vào năm 1990 tăng lên 12,5 – 15,0% hiện nay. Theo một bản nghiên cứu dịch tễ năm 2009 do hai tổ chức phi chính phủ, Trung tâm Phát triển Phụ nữ và Trẻ em TQ và Hiệp hội Dân số TQ, hiện nay có hơn 40 triệu cặp vợ chồng ở lục địa Trung Hoa có lẽ không sinh con được.
Food- and drug-safety problems are ubiquitous. Since 2006, China has been hit by a slew of scandals involving substandard foods and drugs -- tainted milk, duck eggs, infant formula, and vaccines. According to a series of public opinion surveys published in 2009, respondents ranked corruption, health-care reform, and food and drug safety as their top three concerns. Although the government has passed some measures to tighten regulations on product safety over the past few years, a string of scandals -- over steamed buns dyed with dangerous chemicals, watermelons contaminated with growth accelerators, and pork products tainted with clenbuterol (a steroid used to keep pigs lean) -- has renewed fears recently. Inadequate government oversight certainly is still to blame, but shoddy business ethics is a much bigger problem.	Các vấn đề an toàn thực phẩm và thuốc men diễn ra đều khắp tại TQ. Từ năm 2006, TQ đã bị choáng váng vì một loạt vụ bê bối (scandals) liên quan đến thực phẩm và thuốc men dưới chuẩn – gồm sữa, trứng vịt, thức ăn trẻ em, và thuốc chích ngừa bị ô nhiễm. Theo một loạt các cuộc thăm dò dư luận được công bố năm 2009, các người trả lời phỏng vấn đã coi nạn tham nhũng, cải tổ y tế, và an toàn thực phẩm và thuốc men là ba quan tâm hàng đầu của họ. Mặc dù Chính phủ đã thông qua một số biện pháp nhằm thắt chặt những quy định về an toàn thực phẩm trong những năm qua, nhưng một loạt vụ bê bối – về bánh bao được nhuộm bằng hóa chất nguy hiểm, dưa hấu có hóa chất thúc lớn nhanh, thịt lợn nhiễm clenbuterol (một loại steroid được dùng để tăng thịt nạc trong lợn) – đã làm sống lại những sợ hãi gần đây. Mặc dù sự thiếu giám sát của Chính phủ chắc chắn vẫn là điều đáng khiển trách, nhưng việc thiếu lương tâm nghề nghiệp mới là một vấn đề nghiêm trọng hơn nhiều.
To a visitor who had just returned from China in 1816, Napoleon allegedly said, "China is a sickly, sleeping giant. But when she awakens the world will tremble." The metaphor was echoed a century later when, riven by internal divisions, China had become a pushover to Western powers and was known as the "sick man of East Asia." Like the "sick man of Europe," a reference to the weakening Ottoman Empire, the phrase touched a raw nerve among Chinese nationalists at the time, and the Chinese Communist Party used it to justify its revolution and radical social engineering. Today, China is proving itself worthy of the title once again.	Nói với một du khách vừa trở về từ TQ năm 1816, Napoleon đã cho rằng: “Trung Quốc là một người khổng lồ bệnh hoạn đang ngủ mê. Nhưng khi hắn thức dậy, thế giới sẽ run sợ”. Câu nói ẩn dụ này đã có vọng âm một thế kỷ về sau, khi, vì bị xé nát bởi những chia rẽ nội bộ, TQ đã trở thành một miếng mồi ngon cho các cường quốc phương Tây và được mệnh danh là “người bệnh của châu Á”. Cũng như “người bệnh của châu Âu”, dùng để chỉ Đế chế Ottoman đang suy tàn, cụm từ này đã làm nhức nhối tim gan những nhà yêu nước Trung Hoa vào thời đó. Đảng Cộng sản Trung Quốc đã vận dụng cụm từ ô nhục này để biện minh cho cuộc cách mạng và cách thiết kế xã hội triệt để của họ. Nhưng hiện nay, TQ đang tự chứng tỏ là nó rất xứng với cái danh hiệu [không mấy tốt đẹp] ấy một lần nữa.
WEAKNESS IN GREAT ONES	Nhược điểm của những đại cường?
Can a rich state with a weak people really be a great power? China's mounting public health challenges do not bode well for sustainable development in the country. An official report predicts that between 2000 and 2025, the number of patients in China will increase by nearly 70 percent, hospitalizations by more than 43 percent, annual outpatient visits by more than 37 percent, and overall medical spending by more than 50 percent. (The population itself is expected to increase by only 15 percent during the same period.) Poor health has already become a major hurdle to further bringing down poverty, and it could even jeopardize the country's achievements to date. A 2004 survey conducted by the Development Research Center of the State Council found that disease and injury were the leading cause of poverty in rural areas: almost 41 percent of the farmers below the poverty line (defined by the government as annual earnings of 860 yuan, or $106 at the time) reported having fallen below it after they became sick or injured.	Có khả năng một nước giàu mà nhân dân suy nhược lại là một đại cường hay không? Những nan đề y tế ngày càng chồng chất của TQ là tín hiệu chẳng lành cho sự phát triển bền vững tại quốc gia này. Một báo cáo chính thức tiên đoán rằng giữa năm 2000 và 2025, số bệnh nhân tại TQ sẽ tăng thêm gần 70%, số ca chở tới bệnh viện sẽ tăng hơn 43%, số bệnh nhân chữa trị ngoài bệnh viện hàng năm sẽ tăng hơn 37%, và toàn bộ chi phí y tế sẽ tăng hơn 50%. (Trong khi dân số TQ được dự kiến chỉ tăng thêm 15% trong giai đoạn đó). Sức khỏe tồi tệ của người dân đã trở thành một trở ngại chính cho nỗ lực giảm nghèo của Chính phủ, và nó có thể đe dọa luôn cả những thành tựu mà TQ đã đạt được từ trước đến nay. Một cuộc thăm dò được thực hiện năm 2004 bởi Trung tâm Nghiên cứu Phát triển của Quốc vụ Viện cho thấy rằng bệnh hoạn và thương tật là nguyên nhân hàng đầu cho tình trạng nghèo khổ tại các vùng nông thôn: gần 41% nông dân dưới mức nghèo khổ (được Chính phủ định nghĩa là lợi tức hàng năm ở mức 860 nhân dân tệ, hay 106 Mỹ kim theo thời giá lúc bấy giờ) cho biết họ đã rơi xuống dưới mức ấy sau khi họ bị bệnh hoặc bị thương tật.
Disease is taking a heavy toll on economic activity. For instance, Chinese health economists have estimated that in 2003, the medical costs of treating clot-induced strokes alone accounted for more than three percent of total health-care expenditures. And according to research conducted by Peking University's China Center for Economic Research, the total economic cost of smoking in 2005 amounted to nearly 300 billion yuan (about $37 billion) -- far more, incidentally, than the 240 billion yuan (nearly $30 billion) in fiscal revenue drawn from the tobacco industry. A 2011 report by some of China's leading economists and public health experts estimates that in 2005, disease cost more than five billion working days and 2.4 trillion yuan ($296 billion) in lost economic activity -- about 13 percent of China's GDP.	Bệnh hoạn đang gây tổn thất nặng nề cho sinh hoạt kinh tế. Chẳng hạn, các nhà nghiên cứu kinh tế y tế (health economists) TQ đã ước tính rằng vào năm 2003, những phí tổn y khoa để trị tai biến mạch máu não mà thôi cũng đã chiếm mất hơn 3% tổng số tiền chi phí cho ngành y tế. Và theo một nghiên cứu được thực hiện bởi Trung tâm Nghiên cứu Kinh tế TQ của Đại học Bắc Kinh, tổng số thiệt hại kinh tế do việc hút thuốc lá gây ra trong năm 2005 lên tới gần 300 tỷ nhân dân tệ (khoảng 37 tỷ Mỹ kim) – một cách ngẫu nhiên đã vượt hẳn lợi tức 240 tỷ nhân dân tệ (gần 30 tỷ Mỹ kim) của công nghiệp thuốc lá. Một bản tường trình, do một số kinh tế gia và chuyên gia y tế hàng đầu của TQ xuất bản năm 2011, ước tính rằng vào năm 2005, bệnh hoạn đã làm mất 5 tỷ ngày lao động và 2.400 tỷ nhân dân tệ (296 tỷ Mỹ kim) được tính từ những thiệt hại trong sinh hoạt kinh tế – một con số tương đương với 13% GDP của TQ.
More generally, in the absence of a well-developed safety net, poor health also suppresses domestic demand. When people have to worry about expensive medical bills, they are less likely to spend money on other things. Between the mid-1990s and 2006, more than 50 percent of total health-care spending was out-of-pocket payments by patients, making medical expenses one of the consumption items that most worry ordinary Chinese. Between 1990 and 2008, health-care spending as a share of consumption expenditure increased from 2 percent to 7 percent for urban residents and from 5 percent to 6.7 percent for rural residents. If consumer demand continues to be depressed this way, China's economic development is unlikely to be sustainable.	Nói một cách tổng quát hơn, vì thiếu một mạng lưới an toàn xã hội được phát triển tốt, tình trạng sức khỏe tồi tệ của người dân đã đè bẹp các nhu cầu khác ở trong nước. Khi người dân phải lo về các chi phí y tế quá cao, họ ít có khả năng tiêu xài cho những nhu cầu khác. Trong thời gian từ giữa thập niên 1990 và năm 2006, hơn 50% tổng số chi phí y tế được trả từ tiền túi của bệnh nhân, khiến các chi tiêu về thuốc men trở thành một trong những món phải tiêu mà người dân TQ lo lắng nhất. Giữa những năm 1990 và 2008, tỷ lệ chi tiêu về y tế đối với tổng số mọi chi tiêu trong gia đình đã gia tăng từ 2% lên 7% đối với thị dân và từ 5% lên 6,7% đối với nông dân. Nếu các nhu cầu khác của người tiêu thụ vẫn tiếp tục bị hạn chế vì chi tiêu y tế quá cao, sự phát triển kinh tế của TQ không có khả năng bền vững.
The burden of infectious diseases also threatens China's future economic development. Ten years ago, Nicholas Eberstadt, a researcher at the American Enterprise Institute, developed a model suggesting that even a mild HIV/AIDS epidemic, with a peak HIV prevalence rate of 1.5 percent, would shave more than half of one percentage point a year off China's economic growth rate over the following 25 years. And HIV/AIDS is an epidemic of attrition, whereas an outbreak of an acute infectious disease could derail China's economy in a very short period of time. As demonstrated by the 2003 SARS epidemic, a major disease outbreak could seriously disrupt the service industry -- which makes up more than 40 percent of the Chinese economy -- causing retail sales to plunge, entertainment venues to close, and tourism to plummet. As other countries closed the door on China, China's foreign trade and other business activities could fall. (During the SARS epidemic, 110 of the 164 countries with which China had diplomatic relations placed at least some restrictions on travel to and from China.) If such an outbreak disrupted production lines in manufacturing industries, multinational corporations would be forced to reconsider their business strategies with regard to China. The increased risk of doing business there could reduce foreign investment and exports, thus hurting the country's manufacturing sector, which accounts for nearly half the country's GDP. In the wake of the SARS crisis, Beijing did become somewhat more transparent and more cooperative with other countries, but as the H1N1 crisis of 2009 showed, Beijing still misreports or covers up facts, and those habits would only worsen the negative reactions of other states in the event of an outbreak.	Hậu quả của các bệnh lây nhiễm cũng đe dọa sự phát triển kinh tế trong tương lai của TQ. Cách đây 10 năm, Nicolas Eberstad, một nhà nghiên cứu tại Viện American Enterprise Institute, phát triển một mô hình cho thấy rằng thậm chí một đợt lây nhiễm HIV/AIDS nhẹ, với tỷ lệ HIV cao điểm là 1,5 % dân số, cũng sẽ bào mòn 0.5% tỷ lệ tăng trưởng kinh tế của TQ trong 25 năm sau đó. Và HIV/AIDS là một bệnh lây nhiễm có sức tàn phá tiêu hao [qua một thời gian lâu dài], trong khi sự bộc phát của một bệnh lây nhiễm cấp tính có thể phá hoại nền kinh tế TQ trong một thời gian rất ngắn. Như đã được chứng minh bằng đợt lây nhiễm bệnh SARS năm 2003, sự bộc phát của một bệnh lây nhiễm quan trọng có thể gây rối loạn nghiêm trọng cho ngành công nghiệp dịch vụ – một ngành chiếm hơn 40% sinh hoạt kinh tế TQ – khiến khu vực bán lẻ có thể suy yếu nhanh chóng, các tụ điểm giải trí bị đóng cửa, và ngành du lịch tuột dốc. Khi các nước khác đóng cửa đối với TQ, ngành ngoại thương và các sinh hoạt doanh nghiệp khác của TQ có thể sẽ suy giảm rất nhanh chóng (Trong thời gian có dịch SARS, 110 trong số 164 nước có quan hệ ngoại giao với TQ đã đặt một số hạn chế, chí ít trong việc du lịch TQ). Nếu một sự bộc phát dịch bệnh như thế làm đình trệ các dây chuyền sản xuất trong các công nghiệp chế tạo, các công ty đa quốc sẽ phải duyệt xét lại chiến lược kinh doanh của họ đối với TQ. Sự rủi ro gia tăng trong việc kinh doanh tại đó có thể làm giảm bớt đầu tư nước ngoài và các mặt hàng xuất khẩu, do đó gây thương tổn cho khu vực chế tạo của TQ, một khu vực mang lại gần nửa GDP của nước này. Tiếp theo sau cuộc khủng hoảng bệnh SARS, Bắc Kinh đã phần nào trở nên minh bạch hơn và hợp tác hơn với các nước khác. Nhưng, như cuộc khủng hoảng H1N1 năm 2009 đã cho thấy, Bắc Kinh vẫn còn đưa thông tin sai lạc hay che đậy sự thật, và những lề thói như vậy sẽ chỉ làm xấu thêm các phản ứng tiêu cực của nhiều quốc gia khác trong trường hợp xảy ra một nạn dịch tại TQ.
Especially in rapidly changing societies, such as China, poor health can fuel social agitation. Hardships brought on by economic change are breeding frustration in China, and there are no adequate institutional mechanisms for addressing private grievances. The high costs and inaccessibility of health care lead to frequent disputes between patients and health-care providers, and these could easily devolve into violence. More than 73 percent of China's hospitals reported violent conflicts between patients and health-care workers in 2005, and close to 77 percent of them reported instances in which patients refused to be discharged after treatment or to pay hospital charges. In 2010, Shenyang, the capital city of Liaoning Province, in northeastern China, sought to hire police officers to handle conflicts between patients and health-care providers at the city's 23 major hospitals.	Đặc biệt trong những xã hội thay đổi nhanh chóng như TQ, một chế độ y tế tồi tệ có thể nuôi dưỡng động loạn xã hội. Những khó khăn vất vã do biến chuyển kinh tế mang lại đang tạo ra nhiều bức xúc tại TQ, trong khi xã hội không có đủ các cơ chế thích hợp để đối phó với những bất mãn riêng tư của người dân. Chi phí thuốc men quá cao và việc người dân không được săn sóc về y tế thường xuyên dẫn đến các tranh chấp giữa bệnh nhân và giới cung cấp dịch vụ y tế (health-care providers), và những tranh chấp này có thể dễ dàng trở nên bạo động. Hơn 73% bệnh viện tại TQ đã báo cáo các xung đột mang tính bạo động giữa bệnh nhân và nhân viên y tế vào năm 2005, và gần 77% bệnh viện đã báo cáo các trường hợp trong đó bệnh nhân không chịu xuất viện [về nhà] sau khi điều trị hay trả viện phí. Năm 2010, nhà cầm quyền thành phố Shenyang, thủ phủ của Tỉnh Liaoning [Liêu Ninh], đã phải mướn cảnh sát đến giải quyết các xung đột giữa bệnh nhân và nhân viên y tế tại 23 bệnh viện chính của thành phố.
In other words, public health problems have important implications for political stability. Since political legitimacy in China is performance-based, poor health indirectly hurts the regime's standing by jeopardizing the country's economic growth. The state cannot wash its hands of public health issues without running the risk of breaking its implicit contract with society. On the other hand, if it seems incapable of providing adequate services, more citizens might feel marginalized. Even if these people remain loyal to the government, they will have less reason to cooperate with it when it comes to taxes, land development, or population control. With the burden of disease also exacerbating poverty and other stress factors, desperate people might be emboldened to take collective action against the state. As Charles Tilly, Theda Skocpol, and other sociologists and political scientists have pointed out, the sudden withdrawal of government services or a government's failure to deliver collective goods can spur revolts.	Nói cách khác, những vấn đề y tế công cộng có ý nghĩa tiềm ẩn quan trọng đối với ổn định chính trị. Vì tính chính danh chính trị tại TQ đặt cơ sở trên thành tích của nhà cầm quyền, một nền y tế tồi tệ sẽ gián tiếp gây thương tổn cho thế đứng của chế độ bằng cách đe dọa sự tăng trưởng kinh tế của quốc gia. Nhà nước không thể phủi tay đối với các vấn đề y tế công cộng mà không gặp phải rủi ro là có thể phá vỡ khế ước ngấm ngầm giữa nó với xã hội. Mặc khác, nếu Nhà nước tỏ ra không thể cung cấp đầy đủ dịch vụ cho dân chúng, nhiều công dân có thể cảm thấy mình bị gạt ra ngoài lề xã hội. Dù những người này vẫn còn trung thành với Chính phủ (CP) đi nữa, thì họ sẽ mất dần lý do để hợp tác với CP khi CP cần thu thuế, phát triển đất đai, hay kiểm soát dân số. Vì các hậu quả do bệnh tật còn làm tồi tệ tình trạng nghèo khổ và các yếu tố gây bức xúc khác, những người tuyệt vọng có thể liều lĩnh dùng hành động tập thể chống lại Nhà nước. Như Charles Tilly, Theda Skocpol, và các nhà xã hội học khác đã lý giải, việc Chính phủ đột ngột rút lui các dịch vụ công cộng hay Chính phủ không đáp ứng các lợi ích tập thể đều có khả năng thúc đẩy các vụ nổi dậy.
The Chinese government could avoid these dangers by allowing underserved people to form independent organizations to fight for their health interests. This has happened, for example, in rural communities in southeastern India. But China's closed political system offers few institutional channels for disadvantaged groups to express grievances, and such obstacles could cause many Chinese people to eventually turn their backs on the government. In the 1990s, when the national health-care system was inaccessible to or too expensive for many Chinese, millions turned to Falun Gong, a spiritual movement that includes a form of traditional Chinese exercises said to marshal supernatural forces to achieve good health. By 1998, there were as many as 70 million Falun Gong members in China. And in April 1999, some 10,000 of them gathered at the residential compound of the country's leaders in silent protest, triggering a nationwide crackdown on the movement.	Chính phủ TQ có thể tránh được những hiểm họa này bằng cách cho phép những người dân bị thiệt thòi thành lập các tổ chức độc lập để tranh đấu cho lợi ích y tế của họ. Việc này đã diễn ra, chẳng hạn, tại những cộng đồng nông thôn ở vùng Đông Nam Ấn Độ. Nhưng hệ thống chính trị khép kín của TQ ít khi cung ứng các kênh mang tính cơ chế (institutional channels) cho những nhóm thấp cổ bé họng có thể bày tỏ khiếu nại, và những chướng ngại này có thể khiến nhiều người dân TQ tuyệt vọng và xoay lưng lại với Chính phủ. Trong thập niên 1990, khi hệ thống y tế quốc gia trở thành vùng đất cấm hay quá đắt đỏ đối với nhiều người dân TQ, hàng triệu người đã hướng về Pháp luân công, một phong trào tâm linh bao gồm một dạng thức thể dục cổ truyền Trung Hoa được cho là có thể huy động các lực siêu nhiên nhằm đạt được sức khỏe lành mạnh. Khoảng năm 1998, có đến 70 triệu thành viên Pháp Luân Công tại TQ. Và vào tháng Tư 1999, khoảng 10.000 thành viên của giáo phái này đã tề tựu tại khu cư xá của các lãnh đạo nước để phản đối trong im lặng, sự kiện này đã châm ngòi cho một cuộc đàn áp phong trào khắp cả nước.
HU'S YOUR DADDY?	Ai là «dân chi phụ mẫu»?
In essence, China's health crisis is a governance crisis. The Chinese state is failing the governance test in the health-care sector in terms of incentives, capacity, and effectiveness. In such a hierarchical, authoritarian system, government officials are accountable to their superiors, not the general public. Any provision of public goods and services results not from an institutionalized negotiation between the government and the governed but from a unilateral grant by the government: it treats health care more like a charity than an entitlement. And with the legitimacy of the government, both national and local, hinging on the delivery of steady economic growth, Chinese officials, especially local ones, have little interest in promoting health care. Their lack of action is reinforced by multiple interest groups. The tobacco industry is resisting stricter controls, for example, and health-care providers and government health departments have sometimes colluded to hijack the reform of public hospitals.	Trong bản chất, cuộc khủng hoảng y tế là một cuộc khủng hoảng về việc điều hành quốc gia. Nhà nước TQ đang hỏng cuộc trắc nghiệm về việc điều hành quốc gia trong khu vực y tế nếu xét đến động lực, khả năng, và hiệu năng của Nhà nước này. Trong hệ thống độc tài, có tôn ti này, các viên chức Chính phủ chỉ chịu trách nhiệm với cấp trên của họ, chứ không có trách nhiệm trước dân chúng. Bất cứ một sự cung ứng các công ích và dịch vụ xã hội nào cũng không phát xuất từ một cuộc đàm phán được cơ chế hóa giữa Chính phủ (the government) và người dân [the governed, người được cai trị] nhưng từ một sự ban phát đơn phương do bàn tay của Chính phủ: CP coi vấn đề y tế như là một việc từ thiện chứ không phải là một quyền lợi. [Lại là quan hệ xin-cho giữa Nhân dân và Chính phủ, DG]. Và khi tính chính danh của Chính phủ, cả cấp quốc gia lẫn cấp địa phương, tùy thuộc vào việc mang lại một mức tăng trưởng kinh tế liên tục, các quan chức TQ, nhất là ở các địa phương, không mấy quan tâm đến việc phát triển ngành y tế. Sự bất động của họ lại được nhiều nhóm lợi ích khuyến khích. Công nghiệp thuốc lá, chẳng hạn, đang chống lại các biện pháp kiểm soát nghiêm ngặt hơn. Ngoài ra, các giới cung cấp dịch vụ y tế lắm lúc đã âm mưu với các bộ ngành y tế của Chính phủ để chặn đứng cuộc cải tổ các bệnh viện công.
Another problem is the lack of bureaucratic capacity when it comes to health policy. In addition to an ill-defined fiscal system, which has crippled the government's ability to fund public services, policymakers in China cannot effectively monitor the behavior of policy implementers. In democracies, there are citizen groups to keep misbehavior by officials in check. But as long as China refuses to enfranchise the general public to monitor administrative measures, upper-level bureaucratic actors will continue to be foiled in their efforts by their subordinates. This problem is of particular concern in the health-care sector because the Ministry of Health is one of the weakest bureaucratic actors in China. Its budget is determined by the Ministry of Finance and the powerful National Development and Reform Commission. Since health care is often treated as a resource-dependent, nonproductive sector, in order to get things done, the Ministry of Health must negotiate with other central bureaucracies or call on superiors to intervene in cross-sector bargaining. The ministry nominally occupies the same rank as provincial governments, but the power to manage provincial public health bureaucrats lies with those governments. As a result, it is the horizontal coordinating bodies at various administrative levels -- province, city, and county -- that have the final say in designing and implementing local health policies.	Một vấn đề khác là Chính phủ thiếu cả khả năng hành chính liên quan chính sách y tế. Bên cạnh một hệ thống ngân sách thiếu rõ ràng, từng làm tê liệt khả năng tài trợ các dịch vụ công cộng của Chính phủ, các nhà hoạch định chính sách tại TQ còn không thể theo dõi hữu hiệu hành vi của những người thi hành chính sách. Tại các nước dân chủ, luôn luôn có những nhóm công dân để chặn đứng hành vi sai trái của các viên chức chính quyền. Nhưng bao lâu mà Chính phủ TQ không chịu trao quyền cho công chúng để họ có thể theo dõi các biện pháp hành chính, thì nỗ lực của các tác nhân hành chính cấp cao sẽ còn bị thuộc cấp chặn đứng. Vấn đề này là đặc biệt đáng quan tâm trong khu vực y tế, vì Bộ Y tế là một trong những tác nhân hành chính yếu ớt nhất tại TQ. Ngân sách của nó được quyết định bởi Bộ Tài chính và Ủy ban Phát triển và Cải tổ Quốc gia đầy quyền lực. Vì ngành y tế được coi là một khu vực lệ thuộc vào các nguồn lực khác, mà không sản xuất, nên để làm được việc, Bộ Y tế phải thương thuyết với các cơ quan hảnh chính trung ương khác hay yêu cầu thượng cấp can thiệp trong vấn đề mặc cả xuyên-khu vực (cross-sector bargaining). Bộ này trên danh nghĩa là cùng đẳng cấp với các chính quyền cấp tỉnh, nhưng quyền quản lý các quan chức y tế tỉnh thuộc về các chính quyền ấy. Do đó, chỉ các cơ quan phối hợp hàng ngang (the horizontal coordinating bodies) ở nhiều cấp hành chính khác nhau – tỉnh, thành phố, và quận – mới có tiếng nói quyết định trong việc thiết kế và thi hành các chính sách y tế địa phương.
That said, the central government's capacity can be beefed up when needed, especially in times of crisis. During the SARS epidemic, for example, it took less than a week for the Chinese government to build a state-of-the-art hospital with the capacity for 1,200 patients. But because Beijing has not seriously taken into account the people's needs, wants, and interests, strong state capacity has not yet translated into greater effectiveness. Beijing was quick to mobilize resources during the 2009 H1N1 pandemic, but it also resorted to draconian policies -- such as large-scale quarantines and other strict containment measures -- that failed to stop the rapid spread of the H1N1 virus across China and squandered funds that could have been spent to fight more serious diseases. The Chinese government has acknowledged the role that civil society can play in preventing diseases and managing health care, especially in raising awareness about health-related issues, providing needed services to affected individuals and families, and promoting the human rights of sick people. But it continues to harass and prosecute human rights lawyers and the leaders of nongovernmental organizations. Two of China's best-known anti-AIDS crusaders, Wan Yanhai and Gao Yaojie, fled the country last year after government harassment intensified. China's health-promoting nongovernmental organizations remain small and weak, partly because competition over limited resources has led to infighting, which in turn has given the government an opportunity to further manipulate or suppress them.	Dù vậy, khả năng của Chính phủ trung ương có thể được tăng cường khi cần thiết, đặc biệt trong các thời kỳ khủng hoảng. Trong thời gian có dịch SARS, chẳng hạn, chỉ cần chưa đầy một tuần là Chính phủ có thể xây dựng một bệnh viện cực kỳ hiện đại có đủ giường cho 1.200 bệnh nhân. Nhưng vì Bắc Kinh chưa coi trọng các nhu cầu và lợi ích của người dân, nên sức mạnh hùng hậu của Nhà nước chưa biến thành hiệu năng to lớn hơn. Bắc Kinh nhanh chóng huy động các nguồn lực trong trận đại dịch H1N1 năm 2009, nhưng chính quyền này cũng dùng đến những chính sách khắc nghiệt – như cô lập những vùng rộng lớn và các biện pháp ngăn ngừa khắt khe khác – tuy vậy vẫn không chặn đứng sự lây lan nhanh chóng của vi rút H1N1 khắp TQ mà chỉ phung phí thêm những ngân quỹ đáng lẽ có thể chi tiêu để chống lại các bệnh nghiêm trọng hơn. Chính phủ TQ đã nhìn nhận vai trò mà xã hội dân sự có thể đóng trong việc ngăn ngừa bệnh tật và quản lý các hoạt động y tế, đặc biệt trong việc nâng cao ý thức về các vấn đề liên quan đến y tế, cung cấp các dịch vụ cần thiết cho các cá nhân và gia đình bị bệnh, và ủng hộ các quyền làm người của bệnh nhân. Nhưng Chính phủ vẫn tiếp tục sách nhiễu và truy tố các Luật sư bênh vực nhân quyền và lãnh đạo của những tổ chức phi chính phủ. Hai trong những chiến sĩ chống bệnh AIDS nổi tiếng nhất TQ, Wan Yanhai và Gao Yaojie, đã phải trốn khỏi nước vào năm ngoái sau khi Chính phủ tăng cường sự sách nhiễu. Các tổ chức phi chính phủ hậu thuẫn khu vực y tế của TQ vẫn còn nhỏ bé và yếu kém, một phần vì sự tranh giành các nguồn lực eo hẹp đã dẫn đến xung đột lẫn nhau, sự kiện đáng buồn này đã cho Chính phủ một cơ hội dùng thêm thủ đoạn để điều khiển hay dẹp bỏ những tổ chức này.
Nevertheless, the government may still be able to undertake certain politically acceptable measures to prevent the current health crisis from spiraling into a political one. For one thing, it should immediately try to address China's huge disease burden. To that end, the government should adopt a more proactive approach to preventing and controlling noncommunicable chronic diseases, including mental illnesses. Given that population aging exacerbates the burden of chronic diseases, China should abandon its notorious one-child policy, especially in cities. Doing so would help maintain China's future competitiveness by lowering the ratio of people of retirement age to people of working age, and given the country's already low total fertility rate -- around 1.3, far below the replacement level -- the shift in policy would not cause the population boom that Chinese policymakers have long tried to avoid.	Tuy nhiên, Chính phủ vẫn có thể vận dụng một số biện pháp nhất định, có thể chấp nhận được về mặt chính trị, để ngăn ngừa cuộc khủng hoảng y tế hiện nay khỏi biến thành cuộc khủng hoảng chính trị. Một trong những biện pháp đó là, Chính phủ phải cấp thời tìm cách đối phó với những hậu quả to lớn do bệnh hoạn gây ra tại TQ. Để đạt mục đích này, Chính phủ phải chấp nhận một đường lối chủ động hơn nhằm phòng chống các bệnh mạn tính không lây nhiễm, kể cả bệnh tâm thần. Trong tình hình sự lão hóa dân số đang làm nghiêm trọng thêm hậu quả của các bệnh mạn tính, TQ phải từ bỏ chính sách một con khét tiếng của mình, nhất là tại các thành phố. Làm được điều này sẽ giúp TQ duy trì khả năng cạnh tranh trong tương lai, bằng cách hạ thấp tỷ lệ giữa người trong tuổi nghỉ hưu và người trong tuổi lao động. Hơn nữa, với tỷ lệ sinh đẻ (sinh suất, fertility rate) trong nước vốn đã thấp – khoảng 1,3, tức dưới mức thay thế quá xa – sự thay đổi chính sách sẽ không làm cho dân số tăng đột xuất, điều mà các nhà hoạch định chính sách TQ từ lâu đã cố tránh.
The government should also take measures to limit risk factors, including tobacco use, lack of physical activity, alcoholism, and unhealthy diets. Health experts widely consider interventions in these areas to be cost-effective, "best buy" solutions. A recent study published by The Lancet found that the accelerated implementation of the World Health Organization's Framework Convention on Tobacco Control in China -- through tax increases, product labeling, advertising bans, and smoking restrictions -- would cost only 14 cents per person per year and bring major benefits. Greater regulation of the tobacco industry alone would have great spillover effects because smoking is a significant risk factor for a variety of chronic disorders, including respiratory diseases, lung cancer, and cardiovascular disease. Such oversight would require a sustained commitment to shielding policymakers and policy implementers from the influence of interest groups. The criteria used to promote local government officials should be redesigned. Instead of having their performance measured based on GDP, they should be evaluated according to their ability to exercise "police power" and enforce the public order for the betterment of the general welfare of the inhabitants in their jurisdictions. As a corollary, fiscal relations between the central and the local governments should be restructured so that local governments, especially township and county governments, can have access to greater financial resources to promote health care locally.	Chính phủ cũng phải có những biện pháp để hạn chế các yếu tố rủi ro (risk factors), kể cả việc hút thuốc lá, thiếu vận động thể chất, nghiện rượu, và ăn các thức ăn hại cho sức khỏe. Các chuyên gia y tế ở nhiều nơi trên thế giới đã coi sự can thiệp của Chính phủ vào những lãnh vực này là những biện pháp hữu hiệu và xứng đồng tiền nhất. Một nghiên cứu vừa được tạp chí y học The Lancet công bố cho biết rằng việc nhanh chóng thực thi Công ước Khung về Kiểm soát Thuốc lá của Tổ chức Y tế Thế giới tại TQ – bằng cách tăng thuế thuốc lá, dán nhãn hiệu cảnh báo trên sản phẩm, cấm quảng cáo, và qui định các hạn chế về hút thước – sẽ tốn chỉ 14 xu (0,14 Mỹ kim) cho mỗi đầu người mỗi một năm nhưng sẽ mang lại những ích lợi quan trọng. Chỉ nội việc tăng cường luật lệ điều tiết công nghệ thuốc lá mà thôi cũng sẽ có những hiệu quả lan tỏa sang các lãnh vực khác vì hút thuốc là một yếu tố rủi ro đáng kể cho nhiều chứng bệnh khác nhau, bao gồm các bệnh về đường hô hấp, bệnh ung thư phổi, và bệnh tim mạch. Một sự giám sát như vậy đòi hỏi phải có cam kết lâu dài đối với việc trợ giúp các người lập chính sách và thi hành chính sách tránh khỏi ảnh hưởng của các nhóm lợi ích. Các tiêu chuẩn để thăng thưởng các viên chức chính phủ địa phương phải được thiết kế lại. Thay vì đánh giá thành tích của họ dựa vào GDP, họ phải được đánh giá theo khả năng thực thi "quyền giám sát" và thi hành trật tự công cộng để cải thiện an sinh của dân chúng trong khu vực thuộc thẩm quyền của họ. Do đó suy ra, các quan hệ ngân sách giữa Chính phủ trung ương và chính quyền địa phương phải được tái cơ cấu ngõ hầu các chính quyền địa phương, đặc biệt cấp thị xã và cấp huyện, có thể nhận được các nguồn tài chính to lớn hơn nhằm thúc đẩy ngành y tế địa phương.
It is also critical that the Chinese government strengthen the health-care system so that it can effectively deliver affordable health services and essential drugs to those who need them. By significantly increasing the coverage of various insurance programs, the government has already made great strides toward achieving its goal of providing universal access to primary health care by 2020. A recent positive sign is that the reimbursement cap for inpatient expenses was raised to at least 60 percent of an individual's medical bills. With the state's coffers growing and the government's increasingly populist approach to governance, the new leadership, to be anointed at the 18th Party Congress next year, is expected to push forward still further. Yet if the government does not stem the rise in the total costs of health care, even the people covered by insurance will struggle to afford care.	Một điều cũng cực kỳ quan trọng là, Chính phủ TQ phải tăng cường hệ thống y tế để có thể cung cấp hữu hiệu các dịch vụ y tế giá rẻ và các loại thuốc thiết yếu cho những ai cần đến chúng. Bằng cách gia tăng đáng kể việc cho phép người dân sử dụng nhiều chương trình bảo hiểm khác nhau, Chính phủ đã đi những bước tiến quan trọng hướng tới mục tiêu cung cấp y tế căn bản (primary health care) cho mọi người trước năm 2020. Một dấu hiệu tích cực gần đây là mức chi trả tối đa mà Chính phủ dành cho mỗi bệnh nhân nằm bệnh viện được nâng lên ít nhất ngang với 60% tổng số chi phí bệnh viện của cá nhân đó. Với ngân sách Nhà nước ngày càng gia tăng và đường lối quản trị quốc gia của Chính phủ ngày càng hướng về giới bình dân hơn, người ta kỳ vọng rằng giới lãnh đạo mới, sẽ được lựa chọn ở Đại hội Đảng 18 vào năm tới, sẽ đẩy mạnh xu thế này xa hơn nữa. Song nếu Chính phủ không chặn đứng sự gia tăng toàn bộ các phí tổn y tế, thì ngay cả người có bảo hiểm cũng phải vất vả lắm mới có đủ tiền dể hưởng sự chăm sóc y tế.
To make health care more accessible to and more affordable for the general public, the government has already made immense investments in government-run health-care institutions. But officials at health departments and public hospitals invoke the public nature of government-run health-care institutions to claim more open-ended government funding. This comes at a tremendous cost, both financial and social, and is unlikely to be sustainable in the long run. Worse, it does not help stop institutional collusion between the Ministry of Health (and its local counterparts) and public hospitals, the main factor behind ever-rising health-care costs. The guiding principle of any health-care reform should be to maximize the benefit to the public of health-care services. This would mean reorienting government funding from the supply side (hospitals) to the demand side (patients) in order to reduce out-of-pocket spending, especially for those who cannot afford quality health care.	Để dân chúng dễ dàng tiếp cận và đủ sức chi trả các dịch vụ y tế hơn nữa, Chính phủ đã thực hiện những đầu tư hết sức to lớn vào các cơ sở y tế do Chính phủ điều hành. Nhưng các viên chức tại các bộ ngành y tế và các bệnh viện công thường lợi dụng bản chất công cộng của các cơ sở y tế do nhà nước điều hành để đòi hỏi tài trợ gần như không hạn chế từ Chính phủ. Tình trạng này gây tổn thất to lớn, cả mặt tài chính lẫn mặt xã hội, và không bền vững trong dài hạn. Tệ hơn nữa, nó không giúp chặn đứng sự cấu kết giữa Bộ Y tế (cũng như các ngành y tế địa phương) và các bệnh viện công, một yếu tố chính khiến các phí tổn y tế gia tăng không ngừng. Nguyên tắc chỉ đạo của bất cứ một cuộc cải tổ y tế nào là phải gia tăng tối đa quyền được hưởng các dịch vụ y tế cho công chúng. Điều này có nghĩa là phải định hướng lại việc tài trợ của Chính phủ từ phía cung (bệnh viện) sang phía cầu (bệnh nhân) nhằm giúp họ giảm bớt chi tiêu tiền túi, đặc biệt đối với những người không đủ tài chính để hưởng các dịch vụ y tế có chất lượng.
Meanwhile, doctors' salaries should be raised to a level that would attract the country's best minds to the profession. Yet doctors' pay and benefits should not come from direct government compensation; they should be funded by independent third-party purchasers, such as HMO-type managed-care organizations. The restrictions imposed by responsible third-party purchasers would give public hospitals an incentive to keep costs down and improve accountability. This will eventually require that China move away from its overreliance on a fee-for-service payment method, which is often associated with escalating health-care costs. It will also require that public hospitals be given more autonomy to decide how to finance and deliver health-care services. Public hospitals should be allowed to reform their personnel management and organizational structures so that they no longer act as adjuncts of government health bureaus and instead become independent corporate actors. Meanwhile, Ministry of Health officials and their local counterparts should act only as rule-makers and regulators. Civil-society groups, ranging from health-promoting nongovernmental organizations to faith-based organizations, can play a constructive role in this process, too. They can help reduce the disease burden by collecting health data, disseminating health-related information, and reporting and monitoring outbreaks.	Đồng thời, lương Bác sĩ phải được tăng lên đến một mức có thể thu hút những bộ óc tinh anh nhất của đất nước đến với nghề này. Song lương bổng của bác sĩ phải không do Chính phủ trực tiếp chi trả; chúng phải được chi trả bởi các tổ chức độc lập thứ ba (trung gian) có chức năng đưa dịch vụ y tế trực tiếp đến bệnh nhân, chẳng hạn các tổ chức quản lý dịch vụ y tế kiểu HMO (Health Maintenance Organization, hay tổ chức bảo trì sức khỏe). Các hạn chế được áp đặt bởi một tổ chức thứ ba có trách nhiệm sẽ khuyến khích các bệnh viện công giữ chi phí thấp và cải thiện trách nhiệm giải trình. Điều này nhiên hậu sẽ đòi hỏi TQ giảm bớt sự quá lệ thuộc vào phương pháp trả viện phí ngay cho bệnh viện công (fee-for-service payment method). Nó cũng đòi hỏi các bệnh viện công phải được hưởng thêm quyền tự trị để quyết định cách tài trợ và cung cấp dịch vụ y tế. Các bệnh viện công phải được phép cải tổ việc quản lý nhân viên và các cơ cấu tổ chức của chúng để không còn phụ thuộc vào các bộ ngành y tế của Chính phủ và, thay vào đó, có thể trở thành những tác nhân độc lập theo mô hình tập đoàn kinh tế (independent corporate actors). Trong khi đó, các viên chức Bộ Y tế và đồng sự của họ ở các địa phương chỉ phải đóng vai trò soạn ra luật lệ và điều tiết các hoạt động y tế. Các nhóm xã hội dân sự, từ các tổ chức y tế phi chính phủ đến các tổ chức tôn giáo, cũng có thể đóng một vai trò xây dựng trong tiến trình này. Các nhóm này có thể giúp giảm thiểm các hậu quả nặng nề của bệnh hoạn (the disease burden) bằng cách thu thập các dữ liệu y tế, phổ biến các thông tin liên quan đến sức khỏe của người dân, báo cáo và theo dõi các vụ bùng phát dịch bệnh.
By no means would such measures solve the fundamental governance problems that cripple China's health-care system. But they would keep China's health crisis in check, bringing better and more affordable care to the Chinese people while keeping the Chinese Communist Party in power. Economists call such an outcome a Pareto improvement; game theorists, a win-win situation.	Chắc chắn những biện pháp nói trên sẽ không giải quyết các vấn đề cơ bản của việc điều hành quốc gia đang làm tê liệt hệ thống y tế của TQ. Nhưng chúng sẽ chặn đứng cuộc khủng hoảng y tế của TQ, mang lại cho người dân TQ các dịch vụ y tế tốt đẹp hơn và với giá phải chăng hơn, đồng thời giúp Đảng Cộng sản TQ duy trì quyền lực của mình. Các nhà kinh tế gọi một kết quả như vậy là sự cải thiện Pareto (một sự cải thiện chỉ có lợi mà không hề có hại cho ai); các nhà lý thuyết trò chơi gọi đó là một tình thế hai bên đều thắng lợi (a win-win situation).
Yanzhong Huang is Senior Fellow for Global Health at the Council on Foreign Relations and Associate Professor at the John C. Whitehead School of Diplomacy and International Relations at Seton Hall University.	YANZHONG HUANG là Nhà Nghiên cứu viên chính về Y tế Toàn cầu tại Hội đồng về Quan hệ Đối ngoại (Council on Foreign Relations) và là Phó Giáo sư tại Trường Chính sách Ngoại giao và Quan hệ Quốc tế John C. Whitehead thuộc Đại học Seton Hall.
	Translated by Tran Ngoc Cu
http://www.foreignaffairs.com/articles/136507/yanzhong-huang/the-sick-man-of-asia